Formulaire COVID-19

Afin de vous accommoder, le questionnaire médical que nous vous demandons de compléter lors de votre arrivée à la clinique, est disponible en ligne. Veuillez s’il vous plaît vous assurer que les champs obligatoires soient complétés correctement.

Âge

    Informations personnelles









    Questions médicales moins de 5 ans

    1- Est-ce que l'enfant a reçu un résultat positif à un test de dépistage de la COVID-19 ou une recommandation de passer un test de dépistage ? *

    1a- Si vous avez répondu oui à la question 1, est-ce que l'enfant est considéré « rétabli » par la direction régionale de santé publique ? *

    Est-ce que l'enfant présente les conditions sulvantes :

    2- Fièvre ( ≥ 38,5 °c ou 101,3 °F) *

    3- Symptomes respiratoires : toux (nouvelle ou aggravée), essoufflement, difficulté à respirer *

    4- Nez qui coule OU congestion OU mal de gorge ET fièvre modérée (entre 38,1 °c et 38,4 °C ou entre 100,6 °F et 101,1  °F) *

    5- Mal de ventre OU vomissements OU diarrhée ET fièvre modérée (entre 38,1  °C et 38,4 °C ou entre 100,6 °F et 101,1 °F) *

    6- Est-ce que l'enfant à une condition de santé connue pouvant expliquer les symptomes rapportés ci-dessus ? *


    7- Est-ce que l'enfant à été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou suspecté de la COVID-19 ? *

    Signature

      Informations personnelles









      Questions médicales 6 à 17 ans

      1- Avez-vous reçu un résultat positif à un test de depistage de la COVID-19 ou une recommandation de passer un test de dépistage? *

      1a- Si vous avez répondu oui à la question 1, est-ce que l'enfant est considéré « rétabli » par la direction régionale de santé publique? *

      2- Avez-vous la sensation d'être fiévreux, d'avoir des frissons comme lors d'une grippe, ou une fièvre mesurée avec une température prise par la bouche égale ou supérleure à 38,1 °c (100,6 °F) *

      3- Avez-vous de la toux récente ou empirée depuis peu, de la difficulté à respirer ou êtes-vous essoufflé? *

      4- Avez-vous une perte soudaine de l'odorat ou du goût? *

      5- Avez-vous des maux de ventre? *

      6- Avez-vous des vomissements ou la nausée? *

      7- Avez-vous des diarrhées? *

      8- Avez-vous un mal de gorge? *

      9- Avez-vous le nez qui coule ou de la congestion? *

      10- Ressentez-vous une grande fatigue? *

      11- Avez-vous une perte d'appétit importante? *

      12- Avez-vous des douleurs musculaires généralisées (non liées à un effort physique)? *

      13- Avez-vous une condition de santé connue pouvant expliquer les symptômes rapportés ci-dessus? *


      14- Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou suspecté de la COVID-19? *

      Signature

        Informations personnelles









        Questions médicales +18 ans

        1- Avez-vous reçu un résultat positif à un test de depistage de la COVID-19 ou une recommandation de passer un test de dépistage? *

        1a- Si vous avez répondu oui à la question 1, êtes vous considéré « rétabli » par la direction régionale de santé publique? *

        2- Avez-vous la sensation d'être fiévreux, d'avoir des frissons comme lors d'une grippe, ou une fièvre mesuree avec une température prise par la bouche égale ou supérieure à 38 °C (100,4 °F) ou supérieure à 37,8 °C ou 100,0 °F pour les personnes agées? *

        3- Avez-vous de la toux récente ou empirée depuis peu ? *

        4- Avez-vous de la difficulté à respirer ou êtes-vous essoufflé? *

        5- Avez-vous une perte soudaine de l'odorat ou du goût? *

        6- Avez-vous au moins 2 des symptômes suivants? *

        • Mal de tête
        • Fatigue intense
        • Douleurs musculaires {non liées à un effort physique)
        • Mal de gorge
        • Perte d’appétit importante
        • Nausées
        • Vomissements
        • Diarrhée

        7- Avez-vous une condition de santé connue pouvant expliquer les symptômes rapportés ci-dessus? *


        8- Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou suspecté de la COVID-19? *

        Signature