Formulaire médical

Avez-vous ou avez-vous déjà eu une des conditions suivantes ?

Avez-vous déjà pris (s.v.p, énumérez-les tous) ?

Pilule pour maigrirAnticoagulantTranquillisantAntidépresseursCortisone

Êtes-vous allergique ou avez-vous déjà eu une réaction allergique aux substances suivantes ?

Anesthésiques locauxPénicillineSulfamidesAutres antibiotiquesAspirineCodéine ou autre narcotiqueIodeLatexAutre Si autre, précisez

Les 3 prochaines questions sont pour les femmes :

Si vous êtes un homme, répondez non à toutes les questions.

1- Êtes-vous enceinte ou pensez-vous l'être ? *

OuiNon

2- Allaitez-vous ? *

OuiNon

3- Prenez-vous des contraceptifs oraux ? : *

OuiNon Si oui, lesquels ?

Êtes-vous sous les soins d'un médecin présentement : *

OuiNon Si oui, pour quelle condition ?

Avez-vous été malade ou hospitalisé durant les cinq dernières années ? *

OuiNon

Avez-vous déjà eu des complications suite à une procédure médicale ou dentaire ? *

OuiNon Si oui, lesquelles ?

Avez-vous des blessures enflammées et non guéries dans votre bouche ou à l'extérieur de celle-ci ? *

OuiNon Si oui, décrivez le site et à quel moment ?

Avez-vous une prothèse pour l'une de vos articulations ? *

OuiNon Si oui, à quel endroit ?

Êtes-vous porteur d'une valve cardiaque artificielle ou d'une greffe vasculaire ? *

OuiNon

Fumez-vous ou avez-vous déjà fumé ? *

OuiNon