Formulaire médical

Afin de vous accommoder, le questionnaire médical que nous vous demandons de compléter lors de votre arrivée à la clinique, est disponible en ligne. Veuillez s’il vous plaît vous assurer que les champs obligatoires soient complétés correctement.

    Informations personnelles












    Renseignements















    Questions médicales

    Avez-vous ou avez-vous déjà eu une des conditions suivantes ?

    OUI
    OUI
    OUI
    OUI
    OUI
    OUI
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    OUI
    OUI

    Avez-vous déjà pris (s.v.p, énumérez-les tous) ?

    Êtes-vous allergique ou avez-vous déjà eu une réaction allergique aux substances suivantes ?



    Les 3 prochaines questions sont pour les femmes :

    Si vous êtes un homme, répondez non à toutes les questions.

    1- Êtes-vous enceinte ou pensez-vous l'être ? *

    2- Allaitez-vous ? *

    3- Prenez-vous des contraceptifs oraux ? : *



    Êtes-vous sous les soins d'un médecin présentement : *



    Avez-vous été malade ou hospitalisé durant les cinq dernières années ? *

    Avez-vous déjà eu des complications suite à une procédure médicale ou dentaire ? *



    Avez-vous des blessures enflammées et non guéries dans votre bouche ou à l'extérieur de celle-ci ? *



    Avez-vous une prothèse pour l'une de vos articulations ? *



    Êtes-vous porteur d'une valve cardiaque artificielle ou d'une greffe vasculaire ? *

    Fumez-vous ou avez-vous déjà fumé ? *

    Signature