Formulaire médical

Afin de vous accommoder, le questionnaire médical que nous vous demandons de compléter lors de votre arrivée à la clinique, est disponible en ligne. Veuillez s’il vous plaît vous assurer que les champs obligatoires soient complétés correctement.

Informations personnelles











Renseignements















Questions médicales

Avez-vous ou avez-vous déjà eu une des conditions suivantes ?

Avez-vous déjà pris (s.v.p, énumérez les tous) ?

Êtes-vous allergique ou avez-vous déjà eu une réaction allergique aux substances suivantes ?



Êtes-vous enceinte ou pensez-vous l'être ? *

Allaitez-vous ? *

Prenez-vous des contraceptifs oraux ? : *



Êtes-vous sous les soins d'un médecin présentement : *



Avez-vous été malade ou hospitalisé durant les cinq dernières années ? *

Avez-vous déjà eu des complications suite à une procédure médicale ou dentaire ? *



Avez-vous des blessures enflammées et non guéries dans votre bouche ou à l'extérieure de celle-ci ? *



Avez-vous une prothèse pour l'une de vos articulations ? *



Êtes-vous porteur d'une valve cardiaque artificielle ou d'une greffe vasculaire ? *

Fumez-vous ou avez-vous déjà fumé ? *

Signature