Formulaire de référence

Afin de vous accommoder, le questionnaire médical que nous vous demandons de compléter lors de votre arrivée à la clinique, est disponible en ligne. Veuillez s’il vous plaît vous assurer que les champs obligatoires soient complétés correctement.

1 - Veuillez identifier à qui vous désirez référer votre client
Parodontiste (Dr Éric Lacoste)
Endodontiste (Dr Julie Leduc)
Pathologiste Buccale (Dr Éric Lessard)
Pathologiste Buccale et maxillo-faciale (Dr Julien Ghannoum)

2 - Renseignements du client








3 - Soins requis

Soins requis pour le Dr Éric Lacoste

Soins requis pour le Dr Julie Leduc

Soins requis pour le Dr Éric Lessard

Soins requis pour le Dr Julien Ghannoum

Droite   Gauche
 
 
 

4 - Tests effectués et informations supplémentaires

Espace pivot requis *

Type de matériaux obturateurs présents

Tests effectués (doit inclure les dents adjacentes)
No. dent
Froid
Palpation
Percussion
Mobilité
Sondage
Tooth slooth

5 - Radiographie envoyée ...

Radiographie : (maximum de 2 mo par fichier)