Formulaire de référence

Afin de vous accommoder, le questionnaire médical que nous vous demandons de compléter lors de votre arrivée à la clinique, est disponible en ligne. Veuillez s’il vous plaît vous assurer que les champs obligatoires soient complétés correctement.

1 - Veuillez identifier à qui vous désirez référer votre client
Parodontiste (Dr Éric Lacoste)
Endodontiste (Dr Julie Leduc)
Médecine Buccale (Dr Éric Lessard)
Pathologiste Buccal et maxillo-facial (Dr Julien Ghannoum)

2 - Renseignements du client








3 - Soins requis

Soins requis pour le Dr Éric Lacoste

Soins requis pour le Dr Julie Leduc

Soins requis à confirmer pour le Dr Julie Leduc

Fistule

Enflure

Thérapie débutée

Poche parodontale

Soins requis pour le Dr Éric Lessard

Soins requis pour le Dr Julien Ghannoum

Droite   Gauche
 
 
 

4 - Tests effectués et informations supplémentaires

Espace pivot requis *

Type de matériaux obturateurs présents

Tests effectués (doit inclure les dents adjacentes)
No. dent
Froid
Palpation
Percussion
Mobilité
Sondage
Tooth slooth

5 - Radiographie envoyée ...

Radiographie : (maximum de 2 mo par fichier)