Formulaire de référence

Afin de vous accommoder, le questionnaire médical que nous vous demandons de compléter lors de votre arrivée à la clinique est disponible en ligne. Veuillez s’il vous plaît vous assurer que les champs obligatoires soient complétés correctement.

    1 - Veuillez identifier à qui vous désirez référer votre client
    Parodontiste (Dr Éric Lacoste)
    Endodontiste (Dr Julie Leduc)
    Médecine buccale (Dr Éric Lessard)
    Pathologiste buccal et maxillo-facial (Dr Julien Ghannoum)

    2 - Renseignements du client









    3 - Soins requis

    Soins requis pour le Dr Éric Lacoste

    Soins requis pour le Dr Julie Leduc

    Soins requis à confirmer pour le Dr Julie Leduc

    Fistule

    Enflure

    Thérapie débutée

    Poche parodontale

    Soins requis pour le Dr Éric Lessard

    Soins requis pour le Dr Julien Ghannoum

    Droite   Gauche
     
     
     

    4 - Tests effectués et informations supplémentaires

    Espace pivot requis *

    Type de matériaux obturateurs présents

    Tests effectués (doit inclure les dents adjacentes)
    No. dent
    Froid
    Palpation
    Percussion
    Mobilité
    Sondage
    Tooth slooth

    5 - Radiographie envoyée ...

    Radiographie : (maximum de 2 mo par fichier)