Formulaire de référence

1 - Veuillez identifier à qui vous désirez référer votre client
2 - Renseignements du client
3 - Soins requis
Droite   Gauche
18 17 16 15 14 13 12 11   21 22 23 24 25 26 27 28
 
 
48 47 46 45 44 43 42 41   31 32 33 34 35 36 37 38
 
4 - Tests effectués et informations supplémentaires

Espace pivot requis *

Type de matériaux obturateurs présents

Tests effectués (doit inclure les dents adjacentes)
No. dent
Froid
Palpation
Percussion
Mobilité
Sondage
Tooth slooth
5 - Radiographie envoyée ...

Radiographie :

Coordonnées

CSDI - Centre de spécialistes dentaires et implantologie
3333, 100e Avenue
,
bureau 300

Laval (Québec) H7T 0G3
Canada

Itinéraire Centre Dentaire Laval - CSDI

(450) 687-3310
45.551139 -73.782607

Dunamis 2013