Formulaire de référence

Afin de vous accommoder, le questionnaire médical que nous vous demandons de compléter lors de votre arrivée à la clinique est disponible en ligne. Veuillez s’il vous plaît vous assurer que les champs obligatoires soient complétés correctement.

Les informations transmises dans ce formulaire seront conservées de façon strictement confidentielle par la clinique.

    1 - Veuillez identifier à qui vous désirez référer votre client
    Parodontiste (Dr Éric Lacoste)
    Parodontiste (Dr Thomas Nguyen)
    Endodontiste (Dr Julie Leduc)
    Médecine buccale (Dr Éric Lessard)
    Pathologiste buccal et maxillo-facial (Dr Julien Ghannoum)
    2 - Renseignements du client
    3 - Soins requis

    Soins requis pour le Dr Éric Lacoste

    Soins requis pour le Dr Thomas Nguyen

    Soins requis pour le Dr Julie Leduc

    Soins requis à confirmer pour le Dr Julie Leduc

    Fistule

    Enflure

    Thérapie débutée

    Poche parodontale

    Soins requis pour le Dr Éric Lessard

    Soins requis pour le Dr Julien Ghannoum

    Droite   Gauche
     
     
     
    4 - Tests effectués et informations supplémentaires

    Espace pivot requis *

    Quel type d'obturation désirez-vous qu'on place?

    Type de matériaux obturateurs présents

    Tests effectués (doit inclure les dents adjacentes)
    No. dent
    Froid
    Palpation
    Percussion
    Mobilité
    Sondage
    Tooth slooth
    5 - Radiographie envoyée par *

    Radiographie : (maximum de 2 mo par fichier)